第一章 白带异常（生殖道排液）

生殖道排液是由大阴唇汗腺、大小阴唇皮脂腺、前庭大腺、尿道旁腺等分泌液，阴道黏膜渗出液，以及宫颈腺体、子宫内膜分泌液等混合组成，为生理性生殖道排液，或正常白带。

生理性生殖道排液以宫颈分泌液、阴道上皮渗出液为主。前者在卵泡期和排卵期透明如鸡蛋清样的黏液，pH7.0~7.4；在黄体期色黄、黏稠。阴道排液呈乳白色，浆液状，无臭味，pH3.5~5.0，含有脱落上皮细胞、乳酸杆菌等。

白带过多是妇科临床最常见的一种症状，指阴道分泌物的增加。许多人因白带过多而就诊。但对白带的敏感性却因人而异，差别很大。有些妇女虽有大量白带，但无任何不适感觉，而另一些人则虽生殖道分泌物正常或仅稍增多，外阴往往有湿润感也会困惑不适，便急于求治，这与本人的性格、社会地位及文化程度有关。实际上凡有雌激素影响的健康妇女，均有生殖道排液，俗称白带，不应理解为病变。主诉白带增多的患者中，约有10%是生理性白带增多，或是正常宫颈黏液，或正常脱落的阴道上皮细胞，因此对白带增多的患者，应首先分清究竟是生理性白带，还是病理性白带。

病因

1.非炎症性白带。

2.炎症性白带

（1）细菌性阴道病。

（2）滴虫性阴道炎。

（3）念珠菌性阴道炎。

（4）老年性阴道炎。

（5）淋病性阴道炎。

（6）慢性宫颈炎或宫颈糜烂。

3.异物刺激性白带。

4.癌瘤性白带。

5.其他经阴道排出物。

发病机理

（一）生理性白带

生理性白带，包括来自大小阴唇皮脂腺前庭大腺、阴道渗出物及宫颈腺体分泌物，还有少量由子宫内膜所分泌。它是白色、絮状、带有黏性的液体，其量及性状随月经周期稍有变化。

（二）病理性白带

凡能使盆腔及子宫充血的情况，都可使宫颈腺体及子宫内膜功能亢进而分泌过多的黏液；同时阴道黏膜渗出也增多。见于慢性病及身体衰弱者及精神刺激、炎性刺激、异物刺激，还有癌瘤及尿瘘、粪瘘所致者。白带可呈白色水样、脓性、凝乳状或血性白带等。

异常白带出现于炎症者最多。炎症时由于血管壁通透性增强，血液中的液体成分和各种细胞成分，可通过细静脉、毛细血管和淋巴管渗出而成为白带。

在雌激素的影响下，阴道底层细胞增生，逐渐演变成中层及表层细胞，并增加细胞的糖原储量。表层细胞脱落后释放糖原，在阴道杆菌的作用下转变成乳酸，而维持阴道一定的酸度。如雌激素降低，pH值上升，阴道抵抗力弱，而易遭受上行性感染的侵袭。

妊娠、盆腔包块、子宫后倾等，可增加盆腔充血，致阴道排液增多。全身慢性疾病，如心力衰竭、肺结核、糖尿病、贫血等，能影响全身血液循环（包括盆腔血液循环），亦可致排液增多。

良性或恶性肿瘤，因充血、瘤的变性、坏死、血管破裂等而出现水样、血样阴道排液。阴道内遗留异物，如子宫托、纱布、棉球、阴茎套、阴道隔膜、别针、指环等，因刺激及感染而出现阴道排液。

尿瘘、粪瘘的尿、粪刺激，使外阴、阴道产生排液，并混有尿液或粪液。

能产生病理性排液的生殖器疾病，常见的有：（1）输卵管积水，输卵管癌。（2）急性子宫内膜炎，子宫积脓。（3）急性宫颈炎，慢性宫颈炎，宫颈息肉，宫颈结核，宫颈癌。（4）非特异性阴道炎，细菌性阴道病，淋病，真菌性阴道炎及带菌者，滴虫性阴道炎及带虫者。以上情况约占异常白带的90%。此外，阿米巴性阴道炎，老年性阴道炎，婴幼儿阴道炎，气肿性阴道炎，阴道异物，阴道瘘，阴道腺病，阴道癌；外阴疖病，前庭大腺炎及脓肿，尿道炎及尿道膀胱炎，尖锐湿疣，扁平湿疣，软性下疳，腹股沟肉芽肿，性病性淋巴肉芽肿，外阴疱疹，外阴白塞病亦可引起。

诊断（一）病史

应详细询问白带的量、颜色；有无特殊气味；发生的时间；是否刺激外阴而致瘙痒、烧灼感；以往是否有过病理性白带的诊断，是否反复发作；进行过何种治疗；配偶是否患有泌尿生殖系统疾患等。

出生后数日内有“新生儿白带”；儿童因开裆裤或异物刺激感染而致白带多；青春期月经来潮，随周期不同而有白带变化，育龄妇女常因分娩、产科手术、流产、放置宫内节育器等引起感染而发生异常白带；老年期雌激素水平低、白带少，但低雌激素不能维持阴道酸度，易生老年性阴道炎，白带增多。

排卵期宫颈黏液多、清稀；排卵后减少，黏稠；经前阴道黏膜渗出液增多；月经净后滴虫性阴道炎易复发。

性伴侣的性传播疾病、生殖器炎症易传染给女方。

阴茎套、阴道隔膜等可因异物刺激、感染而致排液增多；宫内节育器可致子宫内膜炎、附件炎而引起异常白带；口服避孕药者患真菌性阴道炎的较多。

妊娠可引起排液增多；产后3~7d有血性恶露。随即变为浆液恶露，持续约2周，最后为白色恶露。

（二）体格检查

1.全身检查主要检查影响血液循环的慢性疾病，如心力衰竭、肺结核、糖尿病、贫血等。

2.妇科检查检查自外向内顺序进行，首先通过视诊检查外阴、尿道、尿道旁腺及前庭大腺情况，其次通过阴道窥器观察阴道壁及宫颈。

妇科检查前不做外阴、阴道冲洗及局部用药。观察外阴、会阴、肛门周围及大腿内侧等处，有无变色、充血、水肿、溃疡、小疱、疣等病变。轻轻按压尿道、前庭大腺，视其开口处的排液。

窥阴器不用滑润剂，置入后注意阴道壁有无触痛、充血、色红或紫蓝，有无裂伤、瘘孔，宫颈有无旧裂、外翻、肥大、白斑、息肉、宫颈腺囊肿及糜烂（范围、类型）等。观察白带的量、色和性状。

双合诊或三合诊时注意子宫的增大、质地、后倾、活动受限，压痛及牵引痛情况，附件的组织有无增厚、压痛，盆腔有无肿块。儿童及处女应做肛门指诊，了解盆腔情况。

（1）外阴视诊：有助于阴道炎的鉴别。在外阴及肛门周围出现红斑及小型皲裂可能为念珠菌病，外阴水肿可能为滴虫病。滴虫性阴道炎或宫颈炎的患者的外阴部常被大量脓性阴道排液所污染，而细菌性阴道病时，仅在阴道口见到积聚的阴道排液。

（2）阴道排液的外观：各种病理性阴道排液具有不同的特异性状可提供诊断线索。（1）生理性白带：色白、非均质性、絮状、高度黏性及积聚在阴道低垂部位等特性。（2）细菌性阴道病：白带呈灰色、均质、黏度低，常均匀附着于阴道前壁或侧壁的黏膜表面，拭去容易，阴道黏膜无明显改变。（3）滴虫性阴道炎：白带呈黄色甚至黄绿色，明显脓性，常呈泡沫状。（4）念珠菌病白带：则为白色，高度黏稠，呈干酪状或豆腐渣样，黏附在阴道壁上，有时类似白色鹅口疮样斑块，也可能白带很少或类似正常白带，但阴道壁呈白斑状。

（3）宫颈分泌物：宫颈在排卵前有清澈的黏液样分泌物，在黄体期变得黏稠。（1）宫颈炎：在月经周期的任何阶段，出现脓性宫颈分泌物则应考虑宫颈炎的可能，检查时应拭净宫颈口外的阴道排液，观察颈管内膜有脓性分泌物则可诊断为宫颈炎。这时颈管内膜的柱状上皮呈红斑状，脆性增加，用棉拭子拭常可引起出血。（2）衣原体宫颈炎：衣原体宫颈炎时柱状上皮常肥大增生，突出鳞状上皮平面。（3）疱疹病毒性宫颈炎：常在柱状上皮部位出现溃疡性或坏死性病灶。（4）淋病性宫颈炎：在颈管出现黄色黏稠的脓性黏液塞，溢入阴道而引起阴道炎，挤压尿道、尿道旁腺或前庭大腺常有脓性液溢出。

（三）辅助检查

1.pH值测定应用pH纸条测阴道排液的pH值对诊断有一定价值。正常阴道排液的pH值为≤4.5，滴虫及细菌性阴道病排液pH值上升。

2.胺的气味凡白带过多的患者均应给予测试有无胺的气味。先在玻片上放一滴10%KOH溶液，将白带与之混合，细菌性阴道病的白带可发出鱼腥臭味，它是由于排液中存在的联胺通过碱化挥发所致。偶有滴虫病白带也出现这种情况。而正常白带及念珠菌白带无这种胺气味。

3.微生物培养滴虫、白色念珠菌感染时，涂片的阳性率较低。因此，如排液可疑而涂片阴性时，可做培养。

（1）念珠菌病：念珠菌病约有20%的人KOH悬滴涂片阴性，因此凡外阴瘙痒、念珠菌感染高危患者（糖尿病患者、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂者等）或阴道出现红斑而KOH标本不能确诊的患者，宜病菌培养明确诊断。

（2）滴虫病：滴虫病患者多数能在其白带中找到滴虫，但也有相当数量得到假阴性结果。由于滴虫培养需要新鲜培养基才能得到稳定结果而受局限，因此培养最好限于白带中含有大量的白细胞，怀疑滴虫病而镜下检查阴性及性传播疾病高危患者。

（3）阴道炎：由于很多无症状妇女阴道内存有较多致病菌，如β 链球菌、阴道加特纳杆菌、大肠杆菌及其他肠球菌，因而很难确定阴道炎是由哪些细菌所引起，所以一般细菌培养对判断阴道炎致病原因价值不大。

4.涂片检查涂片检查是诊断的主要依据。在排液外观的引导下，再通过显微镜观察较易获得正确诊断，载玻片上用生理盐水混合少量白带以分散阴道上皮细胞，在高倍镜下（400×）观察乳酸杆菌、白细胞、滴虫及线索细胞；另一玻片用10%KOH溶液混合较大量白带在100×镜下观察念珠菌。

（1）乳酸杆菌：正常白带或念珠菌的白带中含有粗大杆菌，发现这种杆菌标志着存在乳酸杆菌。滴虫性白带中常找不到，而在细菌性阴道病白带中完全消失。

（2）白细胞：在悬滴液中，正常白带高倍视野仅能看到1~2个白细胞，如存在大量白细胞应考虑滴虫病或宫颈炎；念珠菌病及细菌性阴道病白带的悬滴液涂片中白细胞少。

（3）滴虫：滴虫是带鞭毛的原虫，略大于白细胞，如活动好，很易辨认，但当被白细胞包围，活动受限，有15%~20%的滴虫病患者的白带，在镜下观察不到滴虫活动，遇到这种情况，应在高倍镜下观察，根据其鞭毛的活动与细胞鉴别。

（4）菌丝体：念珠菌性阴道炎白带与10%KOH溶液混合的标本中镜下（100×）可找到菌丝体，但念珠菌单纯在阴道存在时并不存在菌丝体。相反，芽孢生殖不论有无感染均能看到，但须做亚甲蓝或革兰、巴氏染色。

（5）线索细胞：所谓线索细胞是指患有细菌性阴道病时，有许多杆菌凝聚在阴道上皮细胞边缘可作为诊断依据。在悬滴涂片中见到阴道上皮细胞边缘呈颗粒状或点画状，致使模糊不清者即为线索细胞。它是细菌性阴道病的最敏感及特异体征，只要具备线索细胞及胺试验两项阳性，即可迅速而正确地做出细菌性阴道病的诊断。

5.活组织检查外阴、阴道及宫颈的病灶，应取活组织送病理检查。例如宫颈糜烂、宫颈结核、宫颈癌等必须经病理检查方能鉴别。

6.血清学检查疱疹、性病性淋巴结肉芽肿、梅毒等，需经血清学检查确定诊断。

鉴别诊断

（一）生理性白带

正常大小阴唇的皮肤含有丰富的皮脂腺，分泌皮脂，滋润皮肤。

前庭大腺分泌一种无色清澈微酸液体，以维持前庭黏膜湿润。在性兴奋状态，前庭大腺分泌显著增加。

阴道通常仅含有0.5~1ml稀糊样液体，由于阴道无腺体，这种液体实际上不是真正的分泌物，而是来自阴道壁毛细血管的血清漏出液，混有少量宫颈内膜甚至输卵管腺体的分泌物，及脱落的阴道上皮细胞和小部分宫颈柱状上皮细胞。

阴道排液内含有大量微生物，一般可找到5~10种，其中厌氧菌浓度5倍于需氧菌。常见的兼性细菌为乳酸杆菌等。最普遍的厌氧菌是胨链球菌、胨球菌等。白色念珠菌是最普遍的酵母菌，在5%~10%的无症状妇女阴道排液中可以找到。这种多种多样的细菌构成正常的阴道菌群。

在生育年龄，阴道上皮细胞含有糖原。乳酸杆菌利用葡萄糖作为基质，通过它的新陈代谢产生乳酸，其他一些细菌及阴道上皮细胞，也可利用糖原作为底物，通过新陈代谢生成乳酸而使阴道呈酸性环境（pH≤4.5）。酸性环境利于乳酸杆菌的生长，抑制潜在致病菌过度繁殖，因此生育年龄妇女患阴道炎者较少。

宫颈黏液由宫颈腺体所分泌，呈碱性反应，外观极像鸡蛋清，具鸡蛋清一样的黏性。阴道渗出液及宫颈分泌液随卵巢周期而改变，主要受雌激素的影响或盆腔充血所致。一般在经前 2~3d、排卵期、经后2~3d及妊娠期白带增多。正常情况下，白带的量及气味亦因人而异，因此应做好宣传工作，以消除顾虑。

（二）病理性白带

1.非炎症性白带凡能使盆腔及子宫充血的情况，都可使宫颈腺体及子宫内膜功能亢进而分泌过多黏液；同时阴道黏膜渗出也增多，如盆腔肿瘤、子宫后屈，慢性病如心力衰竭、肺结核、糖尿病、贫血等患者及身体虚弱的妇女，常有较多蛋清样分泌物或白色水样阴道渗出液。此外，精神刺激可使外阴、阴道及宫颈分泌物持续增多，即所谓“精神性白带”，患者常诉称外阴潮湿、瘙痒等不适。这类患者的外阴明显潮湿，甚至有急性或亚急性湿疹，小阴唇表面由于多量皮脂腺突出而呈砂砾状不平。

上述分泌亢进如长期持续，宫颈黏膜受到具有腐蚀作用的碱性宫颈分泌物的浸渍，可形成糜烂，使阴道酸度降低，致病细菌得以繁殖，又可继发慢性宫颈炎，出现病理性白带。

2.炎症性白带生殖器官炎症疾病的白带含有多少不等的白细胞而多为脓性，但因病原体不同，白带的性状亦各异。

（1）非特异性阴道炎：排液多，浆液性或脓性，阴道黏膜充血、水肿、有触痛；涂片或培养可查到葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等。

（2）细菌性阴道病：患者陈述白带有鱼腥味样恶臭，性交时臭味加剧。白带为灰白或灰黄色的较稀薄液体，呈均质状。常均匀黏附在阴道前壁或侧壁黏膜表面而不聚集在后穹隆。如在白带标本中加入少量10%氢氧化钾溶液可发出胺（鱼腥味）的气味。镜下观察：白细胞少，缺乏炎症反应，发现线索细胞，就可确诊细菌性阴道病。

（3）滴虫性阴道炎：产生的白带为黄色或黄绿色稀薄脓液，有时呈泡沫状，阴道壁除普遍发红，常在宫颈及阴道壁看到点状或杨梅状出血性斑点，取阴道分泌物化验可以证实。由于滴虫感染很少超过宫颈外口之上，因此一般病例的颈管无脓性黏液栓。

（4）白色念珠菌性阴道炎：白带为白色厚糊状或凝乳状，阴道壁普遍发红，有些区域被覆有白喉样膜片，擦去白膜可见粗糙的红色糜烂面，多为念珠菌感染所致的阴道炎，取分泌物化验亦可证实。

（5）阿米巴性阴道炎：排液黄色，呈黏液脓性或血性浆液性，瘙痒，外阴及阴道疼痛，性交痛。外阴、阴道或宫颈有溃疡，边缘不齐、凸起，溃疡表面覆以污秽的黄色坏死物、触痛、易出血。涂片、刮片或培养，可找到阿米巴原虫的滋养体。

（6）真菌性阴道炎：排液多，白色，凝乳块状；阴道壁潮红，水肿，烧灼感，瘙痒；带菌者多，而无不适。涂片或培养可发现白色念珠菌的芽孢和假菌丝。

（7）老年性阴道炎：白带虽不多，但阴道壁普遍发红，有较严重的烧灼、发痒等不适。重症者则有脓样刺激性白带，阴道烧灼感及触痛明显，上皮脱落，出现红色斑点，多为老年性阴道炎。如感染严重，分泌物恶臭，易被疑为恶性肿瘤，应进一步检查。

（8）婴幼儿阴道炎：常为外阴阴道炎，排液脓性，局部红肿痒痛，破溃，小阴唇粘连。排液涂片或培养，可找出葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、白色念珠菌或滴虫等。

（9）气肿性阴道炎：病因不明。排液脓性，阴道黏膜有单个或多个光滑的气泡，灰蓝色，内含二氧化碳等气体。

（10）输卵管积水：积水清澈、稀薄、透明，持续或间歇地溢至宫腔。流入阴道者少见。有盆腔炎的体征，可触及一侧或双侧光滑的囊性附件。

（11）淋病性阴道炎：在颈管出现黄色黏稠的脓性黏液塞，溢入阴道而引起阴道炎，阴道壁不发生红斑，如挤压尿道、尿道旁腺或前庭大腺常有脓性液溢出，多为淋菌感染所致。

（12）尖锐湿疣：为乳头瘤病毒感染，见于大小阴唇、会阴、肛门附近、阴道及宫颈。病变呈细小、多发、散在，外形似锥状乳头，可融合成菜花状。常并发细菌、滴虫或真菌性外阴阴道炎而有排液。活检可确诊。

（13）扁平湿疣：为二期梅毒病变，常成群散发在外阴、会阴、肛门周围及大腿内侧，圆形、大小不等、光滑、轻度隆起，表面有灰色的坏死性渗出液。黑地映光法检查可发现梅毒螺旋体，血清反应阳性。

（14）软性下疳：起初外阴可见斑疹、水疱或脓疱，破后成红色溃疡，基底部有脓性渗出物，组织脆，易出血，剧痛。同侧或对侧腹股沟淋巴结炎，多个淋巴结聚合成团，红、痛、软，有波动，可破溃排脓。涂片或培养可发现Ducrey嗜血杆菌。

（15）性病性淋巴肉芽肿：为L1、L2和L3型衣原体引起，外阴、会阴或阴道出现表浅的小溃疡，有纤维性渗出液。溃疡愈合后，出现双侧腹股沟淋巴结炎，破溃后形成多个瘘管，流出稠厚的黄色脓液。

（16）外阴疱疹：由TT型单纯疱疹病毒引起，见于外阴、阴道及宫颈，小疱破裂成溃疡，大小不一，基底灰黄，周边隆起，充血、水肿、剧痛、溃疡。常伴发嗜血杆菌或滴虫感染，使排液增多。

（17）急性宫颈炎：排液量多，白色黏稠，或黄绿色脓性。宫颈充血水肿，甚至上皮剥脱、坏死、溃疡。排液培养多为链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌或奈瑟（Neisseria）淋球菌。

（18）慢性宫颈炎或宫颈糜烂：白带多为黏液脓性。因宫颈分泌物增多，常使患者认为白带过多而就诊，因而主诉白带过多的妇女中约有25%有宫颈炎。目前仅知道淋菌、沙眼衣原体和人型支原体是常见宫颈炎的直接原因，但有不少患者没有发现任何微生物，因而其病因尚待再研究。

（19）急性子宫内膜炎：排液呈黏脓性、脓性或血性，可查出链球菌、葡萄球菌或大肠杆菌等。子宫大、质软、有压痛。发热、脉快、腹痛。

（20）前庭大腺炎及脓肿：前庭大腺炎可有脓性液渗出，局部红、硬、触痛。形成脓肿后表面皮肤变薄、有波动感，挤压时前庭大腺开口处有脓液排出。

（21）尿道炎及尿道膀胱炎：尿痛、尿频、尿急。轻轻按压尿道时，尿道口排出脓液。中段尿培养出致病菌，可确定并发膀胱炎。

3.异物刺激性白带阴道内安置子宫托、阴道棉塞、阴道隔膜滞留，或产后、阴道手术后将纱布、棉球遗留于阴道内或幼女将各种异物如铅笔头、别针、橡皮块等塞入阴道内较长时间未取出，均可导致发生恶臭的白带。

此外，子宫全切术或阴道手术后，常有脓性及恶臭的白带，系缝线异物刺激及结扎残端坏死所致。这种白带往往需待缝线、结扎线及坏死组织脱落尽，创面完全愈合后才会消失。

4.癌瘤性白带血性水样恶性白带，多见于宫体癌。晚期宫颈癌排液的臭味更为特殊，量亦极多，常引起外阴、阴道的刺激症状。老年妇女反复排出恶臭脓液应想到子宫积脓的可能性。而输卵管癌则常排出清澈黄红色液体，间断性漏出阴道。

（1）子宫积脓：宫颈口阻塞，使子宫、宫颈分泌液潴留，如继发感染即形成子宫积脓。少数宫口开放或阻塞不严，可流出大量恶臭脓液或血性排液。对可疑病例，用子宫探子经宫颈深入宫腔，有上述排液流出，可以确诊。

（2）输卵管癌：排液呈浆液性、透明或血性，经子宫流入阴道，更少见。偶可自阴道排液的涂片上找到癌细胞。但诊断终需依赖腹腔镜检查或经剖腹探查术、取活组织检查。

（3）宫颈癌：排液增多，常为血性。外观呈乳头状或菜花状，或宫颈肥大呈结节型，癌向深部浸润，坏死、脱落，即成溃疡型。活检可确诊。

（4）阴道腺病：胎儿期母体接受己烯雌酚治疗致成阴道腺病。排液为黏液性或血性。阴道内诊可触及穹隆部的环行皱褶，或宫颈前唇鸡冠样凸起，或有阴道横嵴，或阴道上段的圆形箍带。窥阴器检查可见阴道前壁及宫颈有糜烂面。

（5）阴道癌：原发性少见。多为鳞癌，排液为血性浆液性，继发感染则有大量恶臭脓性排液。活检可确诊。

5.其他阴道排出物

（1）尿瘘或粪瘘：由尿和粪便混杂形成腥臭的阴道排出物，实际并非真正的白带，但由于此种排泄物的刺激，可致外阴、阴道炎，而使外阴、阴道分泌物增加。

（2）白塞病：即眼—口—生殖器综合征。以外阴溃疡为主，见于外阴、会阴、肛门、腹股沟、阴道、宫颈。单发或多发，圆或椭圆形，有分泌物或灰白色坏死组织。眼以虹膜睫状体炎、口以滤泡性溃疡为特征。有些病例还累及皮肤、中枢神经系统、关节、心血管及消化道。